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人身意外傷害保險條款

發布時間:2021-10-24

長江財產保險股份有限公司

人身意外傷害保險條款

 

總則

第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

第二條 本保險合同的被保險人應為年滿6周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第三條 投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人。若被保險人為無民事行為能力人,須由其父母、合法監護人作為投保人。

第四條 本保險合同的受益人包括:

(一)身故保險金受益人

訂立本保險合同時,被保險人或投保人可指定一人或數人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數人時,應確定其受益順序和受益份額;未確定受益份額的,各身故保險金受益人按照相等份額享有受益權。投保人指定受益人時須經被保險人同意。

被保險人死亡后,有下列情形之一的,保險金作為被保險人的遺產,由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務:

1. 沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;

2. 受益人先于被保險人死亡,沒有其他受益人的;

3. 受益人依法喪失受益權或者放棄受益權,沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中死亡,且不能確定死亡先后順序的,推定受益人死亡在先。

被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人,但需書面通知保險人,由保險人在本保險合同上批注。對因身故保險金受益人變更發生的法律糾紛,保險人不承擔任何責任。

投保人指定或變更身故保險金受益人的,應經被保險人書面同意。被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,應由其監護人指定或變更身故保險金受益人。

(二)殘疾或燒燙傷保險金受益人

除另有約定外,本保險合同的殘疾或燒燙傷保險金的受益人為被保險人本人。

保險責任

第五條 在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒燙傷的,保險人依照下列約定給付保險金,且給付各項保險金之和不超過保險金額。

(一)身故保險責任

在保險期間內,被保險人遭受意外傷害事故,并自事故發生之日起180日內因該事故身故的,保險人按保險單上所載的人身意外傷害保險金額給付身故保險金,本保險合同終止。

被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發生日起下落不明,后經人民法院宣告死亡的,保險人按保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的,保險金受領人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內退還保險人給付的身故保險金。

被保險人身故前已領有本條第(二)款、第(三)款約定的殘疾、燒燙傷保險金的,身故保險金為保險金額扣除已給付保險金后的余額。

(二)殘疾保險責任

在保險期間內,被保險人遭受意外傷害事故,并自事故發生之日起180日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準》(中保協發【2013】88號)(簡稱《人身保險傷殘評定標準》)所列殘疾程度之一者,保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的,按第180日的身體情況進行殘疾鑒定,并據此給付殘疾保險金。

1.被保險人因同一意外傷害事故導致《人身保險傷殘評定標準》中所列一項以上殘疾時,保險人給付各項殘疾保險金之和,但給付總額不超過保險金額。不同殘疾項目屬于同一肢時,僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。

2.被保險人如在本次意外傷害事故之前已有殘疾,保險人按合并后的殘疾程度在《人身保險傷殘評定標準》中所對應的給付比例給付殘疾保險金,但應扣除原有殘疾程度在《人身保險傷殘評定標準》所對應的殘疾保險金。

(三)燒燙傷保險責任

在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害事故,造成本保險合同所附《意外傷害事故燒燙傷保險金給付比例表》(簡稱《附表一》)所列燒燙傷程度之一者,保險人按該表所對應的燒燙傷程度及下列約定給付燒燙傷保險金。

1.被保險人因同一意外傷害事故導致多處燒燙傷的,無論是否發生在身體同一部位,保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金;被保險人因同一意外傷害事故導致燒燙傷并伴有殘疾的,保險人僅按燒燙傷給付金額和殘疾給付金額中較高的一項給付保險金。

2.被保險人因不同意外傷害事故燒燙傷且發生在身體的同一部位時,保險人給付其中較高一項的燒燙傷保險金,即:后次燒燙傷保險金的金額較高的,應扣除前次已給付的保險金;前次燒燙傷保險金的金額較高的,保險人不再給付后次的燒燙傷保險金。

3.被保險人因不同意外傷害事故燒燙傷且發生在身體的不同部位時,保險人給付各項保險金之和,但給付金額總數以保險金額為限。

責任免除

第六條 因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒燙傷的,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)投保人的故意行為;

(二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(三)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

(四)被保險人妊娠、流產、分娩、疾病、藥物過敏;

(五)被保險接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故;

(六)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

(七)被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者;

(八) 任何生物、化學、原子能武器,原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;

(九)恐怖襲擊。

除本條款(一)外,發生上述情形,被保險人身故的,保險人對該被保險人的保險責任終止,并對投保人按日計算退還該被保險人的未滿期凈保險費。發生本條款(一)情形的,保險人對被保險人的保險責任終止,并不退還保費。

第七條 被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒燙傷的,保險人也不承擔給付保險金責任:

(一)戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間;

(二)被保險人從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間;

(三)被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間;

(四)被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間;

(五)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。

發生上述情形,被保險人身故的,本保險合同終止,保險人對投保人按日計算退還該被保險人的未滿期凈保險費。

保險金額

第八條 保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。

保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。

保險期間

第九條 除另有約定外,保險期間為一年,以保險單載明的起訖時間為準。

保險人義務

第十條 訂立保險合同時,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明保險合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。

第十一條 本保險合同成立后,保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

第十二條 保險人依據第十七條所取得的保險合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔給付保險金責任。

第十三條 保險人按照第二十一條的約定,認為被保險人或受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知被保險人或受益人補充提供。

第十四條 保險人收到被保險人或者受益人的給付保險金的請求后,應當及時作出是否屬于保險責任的核定;情形復雜的,應當在三十日內作出核定,但保險合同另有約定的除外。

保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責任的,在與被保險人或者受益人達成給付保險金的協議后十日內,履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的,保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

第十五條 保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內,對其給付的數額不能確定的,應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付的數額后,應當支付相應的差額。 

投保人、被保險人義務

第十六條 除另有約定外,投保人應當在保險合同成立時交清保險費。保險費交付前發生的保險事故,保險人不承擔保險金給付責任。

第十七條 訂立保險合同時,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除本合同。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金責任,但應當退還保險費。

第十八條 被保險人變更其職業或工種時,投保人或被保險人應10日內以書面形式通知保險人。

被保險人所變更的職業或者工種依照保險人職業分類在拒保范圍內的,保險人在接到通知后有權解除本保險合同并按照接到通知之日退還原職業或工種所對應的未滿期凈保險費。被保險人所變更的職業或工種依照保險人職業分類仍可承保的或在拒保范圍內但保險人認定可以繼續承保的,保險人按照接到通知之日計算并退還原職業或工種所對應的未滿期凈保險費,投保人補交按照保險人接到通知之日計算的新職業或工種所對應的未滿期凈保險費。

被保險人所變更的職業或工種,依照保險人職業分類其危險性增加并未依本條第一款約定通知保險人而發生保險事故的,保險人按其原交保險費比新職業或工種所對應的保險費率計算并給付保險金。被保險人所變更的職業或工種依照保險人職業分類在拒保范圍內,保險人不承擔給付保險金責任。

第十九條 投保人住所或通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。

第二十條 投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。

保險金的申請與給付

第二十一條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

(一)被保險人意外身故,保險金申請人應填寫保險金給付通知書,并提供下列證明文件和資料給保險人:

1.保險金給付通知書;

2.保險單原件;

3.保險金申請人的身份證明;

4.公安部門出具的被保險人戶籍注銷證明、二級以上(含二級)或保險人認可的醫療機構出具的被保險人身故證明書。若被保險人為宣告死亡,保險金申請人應提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;

5.被保險人的戶籍注銷證明;

6.保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關的材料;

7.若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

(二)被保險人意外殘疾或燒燙傷的,保險金申請人應填寫保險金給付通知書,并提供下列證明文件和資料給保險人:

1.保險金給付通知書;

2.保險單原件;

3.被保險人身份證明;

4.二級以上(含二級)或保險人認可的醫療機構或司法鑒定機構出具的殘疾或燒燙傷鑒定診斷書;

5.保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關的材料;

6.若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。

(三)保險金申請人因特殊原因不能提供上述證明的,應提供法律認可的其他有關的證明資料。

第二十二條 保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

爭議處理和法律適用

第二十三條 因履行本保險合同發生爭議的,由當事人協商解決。協商不成的,提交本保險合同載明的仲裁機構仲裁。本保險合同未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,可向中華人民共和國人民法院起訴。

第二十四條 與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

其他事項

第二十五條 在本保險合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除合同,但保險人已根據本保險合同約定給付保險金的除外。

投保人解除本保險合同時,應提供下列證明文件和資料:

(一)保險合同解除申請書;

(二)保險單原件;

(三)保險費交付憑證;

(四)投保人身份證明。

投保人要求解除本保險合同的,自保險人接到保險合同解除申請書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還被保險人未滿期凈保險費。

根據本保險合同,保險金申請人已領取過任何保險金的,投保人不得解除合同。

第二十六條 在保險期間內,經投保人與保險人雙方約定,可以采用附加條款或批單的方式變更本保險合同的有關內容。這種附加條款或批單是本保險合同的有效組成部分,本保險合同條款與附加條款或批單不一致之處,以附加條款或批單為準,附加條款或批單未盡之處,以本保險合同條款為準。

第二十七條 釋義

本保險合同具有特定含義的名詞,其定義如下:

保險人:指與投保人簽訂本保險合同的本保險公司各分支機構。

保險金申請人指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人。

周歲:以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。

不可抗力:指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

意外傷害:指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

燒燙傷:指被保險人在保險期間內因意外事故導致的機體軟組織的燒燙傷,燒燙傷程度達到ш度,ш度燒燙傷的標準為皮膚(表皮、皮下組織)全層的損傷,涉及肌肉、骨骼,軟組織壞死、結痂、最后脫落。燒燙傷的程度及燒燙傷面積的計算均以保險人、被保險人雙方約定的鑒定機構的鑒定結果為準。

肢:指人體的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

部位:指本保險合同所附《意外傷害事故燒燙傷保險金給付比例表》約定的人體部位,即人體分為兩個部位:頭部、軀干及四肢部。

醫療事故:指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身傷害的事故。

潛水:指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下活動。

攀巖運動:指以攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

武術比賽:指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。

探險活動:指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。

特技:指從事馬術、雜技、馴獸等特殊職業、活動。

無有效駕駛證:

被保險人存在下列情形之一者:

(1)無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿;

(2)駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符;

(3)實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車,實習期內駕駛機動車牽引掛車;

(4)持未按規定審驗的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車;

(5)使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證,駕駛營業性客車的駕駛人無國家有關部門核發的有效資格證書;

(6)依照法律法規或公安機關交通管理部門有關規定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。

無有效行駛證:

 指下列情形之一:

(1)機動車被依法注銷登記的;

(2)無公安機關交通管理部門核發的行駛證、號牌,或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具;

(3)未在規定檢驗期限內進行機動車安全技術檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。

未滿期凈保險費:

未滿期凈保險費=保險費×(1-保險單已經過天數 / 保險期間天數)×(1-20%)。經過天數不足一天的按一天計算。

附表一:意外傷害事故燒燙傷保險金給付比例表

燒燙傷部位

占體表皮膚面積

給付比例

頭部

足2%但少于5%

50%

足5%但少于8%

75%

不少于8%

100%

軀干及四肢

足10%但少于15%

50%

足15%但少于20%

75%

不少于20%

100%


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